Prim. dr. Ivan Žuran, dr. med.
Koronarna bolezen je eno izmed najpomembnejših bolezenskih stanj, ki prednjači tako po zbolevnosti kot po umrljivosti. Poteka lahko dolgo časa, leta povsem umirjeno, pogosto tudi brez simptomov sama po sebi ali zaradi vse uspešnejših sodobnih načinov zdravljenja. Kako hitro bo bolezen napredovala in kako pogosto se bodo pojavila nenadna poslabšanja, ki bodo zahtevala sprejem v ustrezno zdravstveno ustanovo, je odvisno od številnih dejavnikov. Med njimi lahko kot enega najpomembnejših iz skupine pridruženih bolezni zagotovo opredelimo ledvično bolezen. V našem prispevku želimo osvetliti tesno povezavo koronarne in ledvične bolezni in opozoriti na posebnosti pri obravnavi takšnih bolnikov.
Koronarna in ledvična bolezen – z roko v roki
Ledvična bolezen spada med 10 najpomembnejših stanj, ki povzročajo slabe zdravstvene obete in se pojavlja pri približno 15–20 % odraslih oseb v svetovnem merilu. Najbolj vpliva ledvična bolezen na potek srčno-žilnih bolezni, kot so koronarna bolezen, možganska kap, bolezen perifernih arterij, aritmije in srčno popuščanje. Dejavniki tveganja, ki botrujejo nastanku srčno-žilnih bolezni, kot so povišan krvni tlak, sladkorna bolezen in motena presnova maščob, so tudi med najpomembnejšimi vzroki za nastanek in razvoj ledvične bolezni. Srčno-žilne posledice in stopnja ogroženosti zaradi ledvične okvare so predvsem odvisne od stopnje, ki je nizka pri 1. stopnji, zmerna pri 2. stopnji , visoka pri 3. stopnji in zelo visoka pri 4. in 5. stopnji. Pri stopnjah 4 in 5 je tveganje za pridruženo srčno-žilno bolezen 67-%, medtem ko je pri stopnjah 1 in 2 precej nižje, a še vedno v območju 38 %. Dve najpomembnejši obliki koronarne bolezni, s katerima se srečujemo v vsakodnevni praksi, sta stabilna koronarna bolezen in srčno popuščanje zaradi koronarne bolezni.
Zdravljenje pacientov s stabilno kronično koronarno in pridruženo ledvično boleznijo
Zdravljenje stabilne koronarne bolezni se ob pridruženi ledvični ne razlikuje od običajnega. Med najpogostejšimi zdravili, ki jih prejemajo pacienti s kronično koronarno boleznijo, so zaviralci beta receptorjev (bisoprolol, karvedilol, metoprolol, nebivolol). Ta zdravila lahko prejemajo v nespremenjenem odmerku tudi pri napredovalih stopnjah bolezni (4. stopnja), odsvetujemo pa tiste zaviralce, ki se pretežno izločajo preko ledvic (atenolol, nadolol, sotalol). Cilji zdravljenja povišanega krvnega tlaka so pri pridruženi ledvični bolezni strožji in naj bi vrednosti krvnega tlaka ne presegale 120 mmmHg, če pacient takšen tlak prenaša brez sopojavov. Dvoje temeljnih skupin zdravil, ki jih predpisujemo, so t. i. RAAS zaviralci (zaviralci renin-angiotenzinskega sistema). Ta zdravila so varna tudi pri napredovalih oblikah ledvične bolezni in poleg ugodnega učinka na uravnavanje krvnega tlaka tudi neposredno zavirajo nadaljnje pešanje delovanja ledvic. Žal se pogosto dogaja, da ta zdravila ukinejo že pri 3. stopnji ledvične okvare zaradi bojazni pred nastankom povišanih koncentracij kalija v krvi. Izkazalo se je, da takšno ukinjanje teh zdravil vodi v pospešeno slabšanje ledvičnega delovanja. V eni od raziskav so ugotovili, da v vsakodnevni praksi pacientom s stopnjo ledvične okvare 4 v več kot 60 % ukinejo zaviralce RAAS. Izkazalo se je, da tudi zdravila za odvajanje vode (diuretiki), ki jih pacienti prejemajo samostojno ali v obliki kombiniranih preparatov za zdravljenje povišanega tlaka, niso nevarni do 4. stopnje ledvične okvare.
Kot smo omenili, ledvična bolezen sama po sebi predstavlja povečano tveganje za nastanek koronarne bolezni, zato je zdravljenje motene presnove maščob, predvsem zniževanje ravni t. i. slabega holesterola (LDL), toliko pomembnejše pri koronarnih bolnikih s pridruženo ledvično boleznijo. Pri napredovalih oblikah ledvične bolezni (stopnja 4) je ciljna vrednost LDL holesterola zelo nizka (nižja od 1,4 mmol/l).
Posebni izziv pri obravnavi koronarnih bolnikov predstavljajo nenadna poslabšanja, ki zahtevajo morebitne invazivne diagnostične slikovne preiskave in posege (npr.koronarografija, vstavljanje stentov v koronarno arterijo). Pri teh slikanjih uporabljamo jodna kontrastna sredstva, ki so škodljiva za ledvično delovanje. V teh primerih moramo skrbno pretehtati umestnost takšnih posegov in čim bolj zmanjšati količino kontrastnega sredstva.
Zdravljenje pacientov s srčnim popuščanjem in pridruženo ledvično boleznijo
Srčno popuščanje kot ena pojavnih oblik koronarne bolezni prizadene več kot 10 % pacientov v starosti nad 70 let. Verjetnost za nastanek srčnega popuščanja pri pacientih z ledvično boleznijo 3. stopnje je do 21 %. Smrtnost zaradi srčnega popuščanja ocenjujejo na več kot 50 % v 5 letih, pridružena kronična ledvična bolezen pa dodatno neugodno vpliva na izid. Srčno popuščanje zdravimo s kombinacijo štirih temeljnih zdravil: 1. zaviralci betaadrenergičnih receptorjev, 2. zaviralci SGLT2, 3. zaviralci RAAS in ARNI (zaviralec angiotenzinskega receptorja in neprilizina-valsartan/sakubitril), 4. zaviralci mineralokortikoidnih receptorjev.
Za zaviralce betaadrenergičnih receptorjev velja tudi pri srčnem popuščanju podobno načelo, kot smo ga navedli pri obravnavi koronarne bolezni, odsvetujemo torej zaviralce, ki se pretežno izločajo preko ledvic (atenolol, nadolol, sotalol), medtem ko so bisoprolol, karvedilol, metoprolol in nebivolol varni.
Zaviralci SGLT so se pri srčnem popuščanju izkazali kot učinkoviti pri izboljšanju simptomov srčnega popuščanja in preprečevanja hudih zapletov. Uporabljamo dvoje zdravil (empagliflozin in dapagliflozin) tudi pri pacientih s pridruženo ledvično boleznijo vse do stopnje 4 ledvične okvare.
Zaviralci RAAS ( zaviralci ACE – zaviralci encima angiotenzinske konvertaze), med njimi zdravila kaptopril, enalapril, lizinopril, ramipril, trandolapril, in ARNI (zaviralec angiotenzinskega receptorja in neprilizina), sakubitril/valsartan so ob pridruženi ledvični bolezni enako učinkoviti kot brez nje vse do stopnje 4. Ob njihovi uvedbi se prehodno lahko delovanje ledvic poslabša, kar pa ni razlog za ukinitev zdravljenja, če to poslabšanje ni večje od 10 % izhodiščne vrednosti.
Zaviralci mineralokortikoidnih receptorjev (spironolakton, eplerenon) delujejo kot odvajala vode, ki zadržujejo v telesu kalij. Bojazen, da bodo vrednosti kalija nenadzorovano in škodljivo porastle, je pogost vzrok za njihovo odtegnitev ali predčasno prekinitev jemanja. Praviloma sta ti zdravili varni do vključno stopnje 3 ledvične okvare. Njihov učinek nastopi po nekaj tednih ali mesecih, pacienti pa naj ob tem ne prejemajo protibolečinskih protirevmatičnih zdravil, nekaterih antibiotikov, nadomestkov kalija, previdnost pa je potrebna tudi pri jemanju drugih odvajal vode.
Diuretiki (odvajala vode) niso temeljna zdravila pri zdravljenju srčnega popuščanja, saj ne vplivajo na njegov potek in izhod. Pacienti jih prejemajo le občasno, če s temeljnimi zdravili ni bilo mogoče doseči zadostnega izločanja vode. Pri napredovalih oblikah ledvične okvare sta razmeroma varni zdravili furozemid in torazemid. Njihova nenadzorovana uporaba lahko vodi do pretirane izgube tekočine (dehidracije), nevarnega znižanja ravni kalija v krvi in poslabšanja ledvičnega delovanja. Čeprav diuretike predpisujemo kot pomožno zdravilo večini pacientov s srčnim popuščanjem vsaj v določenem obdobju zdravljenja, se je o njihovi uporabi treba ravnati po navodilih lečečega zdravnika.
Zaključek
Zdravljenje bolnikov s koronarno in pridruženo ledvično boleznijo je poseben izziv, saj zahteva tvorno sodelovanje med bolnikom in lečečim zdravnikom. Številne dejavnike tveganja, ki so večinoma enaki pri obeh bolezenskih stanjih, moramo nadzorovati strožje kot pri vsakem od teh stanj posamično, obenem pa moramo upoštevati omejitve pri uporabi določenih zdravil zaradi ledvične bolezni. Ne moremo se izogniti predpisu več različnih zdravil hkrati, katerih ugodni učinek je pogosto zmnožek delovanja vsakega posamičnega zdravila. Ker pa opuščanje zdravil lahko vodi v nepopravljivo škodo za bolnikovo zdravstveno stanje, se o vsakem takšnem ukrepu posvetujte s svojim lečečim zdravnikom, enako nevarna pri teh stanjih pa je nenadzorovana uporaba zdravil in raznih prehranskih dodatkov, ki jih je mogoče dobiti v prosti prodaji.
