Prim. Dr. Ivan Žuran, dr.med.
V našem prispevku želimo seznaniti bolnike s srčnim popuščanjem in njihove svojce s sodobnimi načini zdravljenja z zdravili, osnovami načina njihovega delovanja in njihovimi dolgoročnimi učinki. Natančnih navodil o odmerjanju zdravil ne bomo predstavili, saj je to v domeni zdravstvenega tima, ki bolnika obravnava. Posebej želimo poudariti pomen sodelovanja bolnika pri zdravljenju, upoštevanja navodil, ki so odločilna za izid zdravljenja.
Zdravila, ki vplivajo na potek bolezni
Vzroki za nastanek srčnega popuščanja so številni, vendar pa spremembe v srcu in odziv telesa nanje ne glede na vzroke potekajo zelo podobno. Pri zdravljenju srčnega popuščanja tako ne govorimo o pravem vzročnem zdravljenju, pač pa o zdravljenju, ki znanstveno dokazano izboljša preživetje bolnika, zmanjša število sprejemov v bolnišnico in ugodno vpliva na kakovost življenja. Izkušnje z zdravljenjem srčnega popuščanja smo pridobili v zadnjih 30 letih. Novejše raziskave so pokazale, da se je smrtnost zaradi srčnega popuščanja ob doslednem zdravljenju zmanjšala za do 63 %. Ob tem je treba poudariti, da se zdravila, ki jih predpisujemo, medsebojno dopolnjujejo in da lahko tako ugoden izid, kot smo navedli zgoraj, pričakujemo le ob hkratnem jemanju vsake izmed štirih priporočenih učinkovin. To naj bo tudi utemeljitev za bolnike, ki imajo morda pomisleke ob tako velikem številu zdravil.
Navedene 4 skupine zdravil so:
- zaviralci receptorjev beta
- zaviralci SGLT2
- zaviralci RAAS in ARNI (zaviralec angiotenzinskega receptorja in neprilizina-valsartan/sakubitril)
- zaviralci mineralokortikoidnih receptorjev
Zaviralci receptorjev beta so temeljno zdravilo pri vseh vrstah srčnega popuščanja, še posebej pri bolnikih, pri katerih je vzrok bolezen venčnih arterij. Zdravilo bo zdravnik predpisal v začetnem odmerku, ki ga bo nato v poteku zdravljenja višal do največjega možnega odmerka. Kolikšen je ta odmerek, je odvisno od vrste preparata, ki je bil preizkušan v klinični raziskavi. Zdravilo povzroča upočasnitev srčnega utripa, znižanje krvnega tlaka in utrujenost. Noben teh učinkov ne sme biti vzrok za opustitev zdravila, saj je vse te težave mogoče premagati z ustreznimi ukrepi: opustitev nekaterih zdravil, ki dodatno znižujejo krvni tlak (zaviralci kalcijevih kanalčkov, zaviralci blokatorjev alfa in preparati nitroglicerina). Omenjena zdravila ne vplivajo na potek srčnega popuščanja oziroma so lahko celo škodljiva. Težavam se izognemo tudi z ustreznim vzdrževanjem tekočinskega ravnovesja, zlasti je potrebna previdnost pri sočasnem jemanju močnih odvajal vode. Najpogosteje predpisujemo naslednje zaviralce receptorjev beta: bisoprolol, karvedilol, metoprolol in nebivolol.
Zaviralci SGLT2 so zdravila, prvotno namenjena zdravljenju sladkorne bolezni, ki so se v kliničnih raziskavah izkazali kot zelo učinkoviti pri zdravljenju katere koli oblike srčnega popuščanja. Zdravilo samostojno zmanjša smrtnost in pogostnost sprejemov v bolnišnico za 26 %. Bolniki s srčnim popuščanjem prejemajo to zdravilo zaradi vpliva na potek bolezni srca in ne za zdravljenje morebiti neobstoječe sladkorne bolezni. Bojazen, da bi bolnik ob teh zdravilih doživel hud padec ravni krvnega sladkorja, je neupravičena. Zaznali so nekoliko pogostejše glivične okužbe sečnice, ki pa niso vzrok za ukinitev zdravljenja. Pri nas predpisovani zdravili sta: empagliflozin, dapgliflozin.
Zaviralci RAAS (ACE zaviralci-zaviralci encima angiotenzinske konvertaze), med njimi zdravila kaptopril, enalapril, lizinopril, ramipril, trandolapril, in ARNI (zaviralec angiotenzinskega receptorja in neprilizina), sakubitril / valsartan, so zdravila, ki jih sicer predpisujemo pri zdravljenju povišanega krvnega tlaka. Bolnik s srčnim popuščanjem navadno nima povišanega krvnega tlaka, vsaj pri hudi obliki bolezni ne. Ne glede na vrednosti tlaka ta zdravila predpisujemo pri srčnem popuščanju kot temeljna. Bojazen, da bi s temi zdravili pretirano znižali krvni tlak, je tako kot pri zaviralcih receptorjev beta, neutemeljena. Žal je prav ta skupina najpogosteje neustrezno predpisovana ali jo bolniki neupravičeno opuščajo. V eni od raziskav se je pokazalo, da je imelo kar 60 % bolnikov s srčnim popuščanjem, ki so opustili zdravljenje, znatno slabši izid od skupine, ki je upoštevala navodila. Tudi pri sopojavih ob tej skupini zdravil veljajo enaki previdnostni ukrepi glede sočasnega zdravljenja, kot smo jih navedli pri zaviralcih beta.
Zaviralci mineralokortikoidnih receptorjev (spironolakton, eplerenon) delujejo kot odvajala vode, ki zadržujejo v telesu kalij. Kot že navedene skupine zdravil, so tudi to temeljna zdravila, ki spreminjajo potek bolezni, poleg tega pa ugodno vplivajo tudi na simptome bolezni, saj se bolnik ob povečanem odvajanju vode boljše počuti. Zlasti se zmanjšajo nočni napadi težkega dihanja, ki so pri napredovali bolezni pogosti in zelo moteči. Učinek zdravil nastopi po nekaj tednih ali mesecih, bolniki pa naj ob tem ne prejemajo protibolečinskih protirevmatičnih zdravil, nekaterih antibiotikov, nadomestkov kalija, previdnost pa je potrebna tudi pri jemanju drugih odvajal vode. Lečeči zdravnik bo pred uvedbo teh zdravil ocenil delovanje ledvic in se tako izognil morebitnim zapletom ob sočasni napredovali ledvični odpovedi.
Simptomatska zdravila
Pri zdravljenju bolnikov s srčnim popuščanjem so simptomatska zdravila tista, ki olajšajo bolnikove težave, ne vplivajo pa na potek srčnega popuščanja in s tem tudi ne na preživetje. Kot najpomembnejša so zagotovo zdravila za odvajanje vode (diuretiki), ki so bila pred odkritjem sodobnih temeljnih zdravil edina, s katerimi smo lahko bolnikom pomagali. Srčno popuščanje spremlja zastoj vode v telesu, ki ga bolniki občutijo kot neprijetno oteženo sapo, lahko že v mirovanju ali med obremenitvijo. Diuretiki v takšnih primerih olajšajo težave, vendar jih je treba uporabljati previdno, saj lahko s pretiranimi odmerki izzovemo neželene učinke, kot je padec krvnega tlaka, poslabšanje delovanja ledvic in motnje v presnovi elektrolitov. Povsem zanesljivega navodila, kolikšen odmerek je najustreznejši za posameznega bolnika, ni mogoče vnaprej opredeliti. Da bi se izognili neutemeljenemu opuščanju temeljnih zdravil pri srčnem popuščanju zaradi prevelikega odmerka diuretikov, priporočamo, da se o vsaki spremembi bolnik posvetuje s svojim lečečim zdravnikom.
Med najpogosteje predpisovana diuretična zdravila prištevamo: furozemid, torazemid, hidroklorotiazid in indapamid.
Preventivna zdravila
Najboljši način, da se izognemo razvoju srčnega popuščanja, je pravočasno in učinkovito zdravljenje bolezni in stanj, ki lahko do tega privedejo. Med temi je zagotovo povišan krvni tlak. Če je ustrezno zdravljen, se zmanjša nastanek srčnega popuščanja za 40 %. Tudi sladkorna bolezen je eden od dejavnikov, vendar se je pred kratkim izkazalo, da samo nadzor ravni sladkorja v krvi še ni zmanjšal pojavnosti srčnega popuščanja. Z novimi zdravili, kot so npr. zaviralci SGLT2, je mogoče tudi pri teh stanjih preprečiti pojav srčnega popuščanja. Zdravljenje povišanih vrednosti holesterola s statini se je prav tako izkazalo za učinkovito. Vendar ne smemo pozabiti na zdrav življenjski slog, ki je temeljni ukrep za preprečevanje srčno-žilnega zbolevanja in vključuje zdrav način prehranjevanja, redno telesno vadbo, vzdrževanje normalne telesne teže in opustitev škodljivih razvad (kajenje, nenadzorovano uživanje alkohola).
Zaključek
Zdravljenje bolnikov s srčnim popuščanjem je v zadnjih 30 letih doživelo zelo velik napredek, težko primerljiv s katerim koli drugim področjem zdravljenja. Odločilno za uspeh zdravljenja je tesno sodelovanje bolnika s strokovnimi timi, ki tega bolnika obravnavajo. Bolnika smo dolžni seznaniti z namenom zdravljenja, osnovnimi načini delovanja temeljnih zdravil in pomenom upoštevanja navodil. Menimo, da lahko le dobro seznanjen ustrezno sodeluje pri zdravljenju. Tako se lahko v veliki meri izognemo zapletom, ki zahtevajo pogoste bolnišnične obravnave in predstavljajo tveganje za preživetje bolnika.
