David Bele, dr. med., spec. interne medicine, oddelek za kardiologijo, SB Novo mesto
Ljudje so že v antičnih časih vedeli za obstoj srca, čeprav njegove natančne funkcije in anatomije niso mogli povsem razumeti. Aristotel je tako menil, da v srcu nastaja kri, Hipokrat pa je že opažal, da kri teče ciklično iz srca v pljuča. Galen je v 2. stoletju že ločil med arterijsko in vensko krvjo, je pa zmotno srcu pripisoval nastajanje toplote v telesu.
Do preboja v razumevanju srčno-žilnega sistema je nato minilo tisočletje in pol. Leta 1628 je angleški zdravnik William Harvey izdal delo De Motu Cordis, v katerem je opisal krvni obtok in mehansko delo srca, s čimer je obrnil na glavo učenje Galena.
Z razvojem znanosti in tehnologije se je v 19. in 20. stoletju znanje o zgradbi in predvsem o delovanju srca pričelo naglo večati. Z razvojem tehnologije so lahko naši predhodniki razvili različne preiskovalne metode srca. Tako smo lahko natančno spoznali zgradbo in delovanje srca ter spremembe, ki se pojavijo pri različnih bolezenskih stanjih. Namen prispevka je na kratko predstaviti preiskave, ki jih najpogosteje uporabljamo v kardiologiji.
Anamneza in klinični pregled
Anamneza vsebuje podatke, ki jih zdravnik pridobi s postavljanjem vprašanj bolniku. Z njimi ugotavljamo bolnikove simptome, ki bi lahko kazali na določeno bolezen. Od bolnika želimo izvedeti, kakšne so težave, kdaj se pojavijo, kako jih blaži. Zanima nas tudi bolnikova zgodovina, bolezni v družini, morebitne razvade (npr. kajenje). Natančno moramo poznati, katera zdravila in v kakšnem odmerku jih bolnik jemlje. Natančna anamneza izkušenega kardiologa že lahko usmeri k pravi diagnozi, ki jo z nadaljnjimi preiskavami zgolj še potrdi.
Bolnika opazujemo že med pogovorom, ob pregledu v ambulanti opravimo pregled vseh organskih sistemov, natančneje pa se usmerimo v pregled srčno-žilnega sistema. K pregledu kardiološkega bolnika sodita meritev krvnega tlaka in tipanje pulza. Način pulziranja nas lahko usmeri k določenim boleznim srca – tako npr. pri zožitvi aortne zaklopke opažamo počasi rastoči pulz, saj zožitev zaklopke predstavlja oviro pri pretoku krvi. S tipanjem pulza že lahko ocenimo tudi ritem srca. Pri pregledu kardiolog s stetoskopom avskultira srce – pri normalnem zapiranju srčnih zaklopk namreč nastanejo kratke in slišne vibracije, ki jih slišimo kot dva tona. Pri določenih bolezenskih stanjih lahko slišimo dodatne tone ali šum, ki nastane zaradi vrtinčenja krvi.
Elektrokardiogram (EKG)
Elektrokardiogram je grafični zapis električne aktivnosti srčne mišice, ki jo zaznamo z elektrodami, nameščenimi na določene točke na površini telesa. Metoda se je razvila konec 19. stoletja, prvo praktično napravo za snemanje EKG pa je leta 1901 izdelal Willem Einthoven, za svoj prispevek je leta 1924 prejel Nobelovo nagrado za medicino.
Krčenje srčne mišice povzročajo električne spremembe, ki navadno nastanejo v celicah, posebej za to določenih, in se razširijo na vse celice srčne mišice. Zaradi teh električnih sprememb nastane v srcu neke vrste električno polje – srce si lahko predstavljamo kot baterijo z dvema poloma, smer in jakost električnega polja srca pa se s časom spreminjata. Z elektrodami, ki jih namestimo na dogovorjena mesta na površini telesa, lahko to električno polje merimo. Med preiskavo bolnik mirno leži, da se tako izognemo morebitnim artefaktom aktivnosti skeletnih mišic. Navadno bolniku na površino telesa namestimo 10 elektrod, standardni zapis EKG pa vsebuje 12 odvodov.
Z EKG lahko razpoznamo povečano maso posameznih delov srca in bolezni prevajanja električnega impulza v srcu. Tudi elektrolitske spremembe v telesu povzročijo značilne spremembe EKG zapisa. Najbolj nepogrešljiv je EKG pri razpoznavi motenj srčnega ritma in ishemije miokarda.
Snemanje EKG je neinvazivna, varna in neboleča preiskava, zato je navadno sestavni del vsakega kardiološkega pregleda. V Sloveniji EKG uporabljamo od leta 1933.
Slika 1: Einthovnov EKG aparat
Holter EKG
Gre za vrsto EKG preiskave, pri kateri bolniku na prsni koš namestimo elektrode, ki so povezane z majhnim prenosnim EKG aparatom. Navadno snemamo EKG 24 ur, pri iskanju motenj ritma, ki se pojavljajo redkeje, pa uporabljamo tudi 72-urno in 14-dnevno snemanje EKG. Aparat sta razvila Norman J. Holter in B. Glasscock, v komercialni rabi je od leta 1962.
Preiskavo uporabljamo predvsem za odkrivanje motenj srčnega ritma. Če motnje srčnega ritma v času snemanja ni, lahko preiskavo ponavljamo večkrat, v nekaterih primerih pa si pri odkrivanju motenj ritma pomagamo tako, da bolniku pod kožo vsadimo aparat, ki shranjuje EKG posnetek zadnjih nekaj dni ter posnetke v času, ko bolnik zazna težave – takrat sproži snemanje s posebnim daljincem.
Slika 2: Aparat za snemanje Holter EKG Slika 3: Vgradna naprava za snemanje EKG
Obremenitveno testiranje
Obremenitvno testiranje (cikloergometrija) je neinvazivna preiskava, pri kateri bolnika stopenjsko obremenimo na tekočem traku ali sobnem kolesu, navadno se stopnja obremenitve stopnjuje na 2–3 minute. S preiskavo telo prisilimo v stanje večje nadzorovane dejavnosti in ob tem merimo različne parametre (krvni tlak, srčno frekvenco, snemamo EKG, analiziramo pline v izdihanem zraku), ki pomagajo pri oceni delovanja srca in pljuč ter ugotavljanju morebitnih bolezenskih sprememb.
Preiskava služi za objektivno oceno zmogljivosti bolnika, med obremenitvijo poskušamo odkriti morebitne motnje ritma, preiskave pa uporabljamo tudi ob sumu na ishemijo miokarda – ob obremenitvi lahko izzovemo angino pektoris oziroma v EKG ishemične spremembe. Zadnje smernice za obravnavo bolnikov s kronično koronarno boleznijo preiskave ne uvrščajo več med priporočene ob sumu na ishemijo miokarda – nadomeščajo jo slikovne metode (npr. scintigrafija miokarda in v zadnjem času magnentno resonančno slikanje srca).
Ultrazvok srca
Ultrazvočna preiskava srca je neinvazivna in neboleča preiskava, ki omogoča opazovanje delovanja srca v živo. Posebna sonda oddaja zvok visokih frekvenc in lovi odboje, ki se pojavijo pri prehodu zvoka skozi tkiva, računalnik jih s kompleksno obdelavo nato pretvori v sliko, ki jo vidimo na ekranu – podobno kot netopir »vidi« svet okoli sebe v popolni temi. Pri preiskavi lahko merimo velikost srčnih votlin, opazujemo krčenje srčne mišice, gibanje srčnih zaklopk, z dopplersko metodo pa nam omogoča tudi prikaz gibanja krvi v srčnih votlinah in žilah.
Standardni pristop je preko stene prsnega koša (transtorakalni ultrazvok srca). Občasno želimo posamezne strukture srca prikazati natančneje, takrat uporabimo transezofagealno ultrazvočno preiskavo srca. V tem primeru v požiralnik vstavimo ultrazvočno sondo, ki je po videzu podobna endoskopu, ki se uporablja pri gastroskopiji, le da ima na koncu ultrazvočno sondo. Ker je sonda v tem primeru bližje srcu, lahko uporabljamo ultrazvok višjih frekvenc, kar omogoča tudi večjo kakovost slike, je pa preiskava za bolnika bolj neprijetna kot navadna transtorakalna ultrazvočna preiskava.
Magnetnoresonančno (MR) slikanje srca
Magnetna resonanca je tehnika slikanja telesa z uporabo močnega magnetnega polja, radijskih valov in računalnika, ki signale pretvori v sliko. Pri slikanju ne uporabljamo rentgenskega sevanja. Magnetno polje, ki se uporablja pri preiskavi, je precej močnejše od zemeljskega, vendar do sedaj nismo opazili morebitnih škodljivih učinkov na organizem.
Preiskava poteka v posebnem prostoru in traja 30–60 minut. Med preiskavo bolnik leži na preiskovalni mizi v tunelu MR aparata. Med preiskavo ga osebje preko kamer spremlja na ekranu in ga tudi sliši. Zaradi ozkega tunela, v katerem mora bolnik ležati, lahko preiskava pri osebah s klavstrofobijo sproži občutek tesnobe, ki pa ga lahko z zdravili ublažimo.
Zaradi narave preiskave je izjemno pomembno, da bolnik izvajalca pred preiskavo opozori, če ima kje v telesu vstavljene kovinske predmete z magnetnimi lastnostmi ali elektromagnetne naprave, saj v tem primeru tovrstnega slikanja ne moremo opraviti. Če ima bolnik vgrajene umetne materiale, mora pred preiskavo pridobiti certifikat o ustreznosti materiala za MR preiskavo. Pri kardioloških bolnikih so v preteklosti pogosto predstavljali zadržek za tovrstno slikanje vstavljeni srčni spodbujevalniki, moderni aparati pa so že primerni za MR slikanje. Vstavljene žilne opornice ob koronarni angioplastiki ne predstavljajo zadržka za navadno MR slikanje.
Scintigrafija miokarda
Perfuzijska scintigrafija miokarda je oblika funkcijskega slikanja srca. Z njo prikažemo viabilnost srčne mišice (ali je na določenem delu srca prisotna brazgotina in je količina normalne srčne mišice zmanjšana) in prekrvitev srčne mišice v mirovanju in med obremenitvijo. Obremenitev srca lahko dosežemo s fizikalno obremenitvijo (poganjanje pedal) ali z aplikacijo zdravil.
Preiskava poteka v dveh delih dva zaporedna dneva. Pri preiskavi v žilo vbrizgamo poseben radioaktivni izotop. S slikanjem s kamero gama prikažemo porazdelitev radioizotopa v srčni mišici in tako posredno prikažemo prekrvitev posameznih delov srčne mišice. Prvi dan se opravi slikanje srčne mišice v mirovanju, drugi dan pa med obremenitvijo. S primerjavo obeh posnetkov ugotavljamo morebitne izpade v prekrvljenosti srčne mišice, ki usmerjajo k sumu na pomembno zožitev koronarnih arterij, to pa navadno potrdimo ali ovržemo s koronarografijo.
Koronarografija
Koronarografija je rentgenska preiskava, pri kateri prikažemo koronarne arterije – tj. arterije, ki prehranjujejo srce. Preiskava je invazivna, izvaja se v lokalni anesteziji. Preko arterije na zapestju ali v dimljah uvedemo tanko cevko, ki jo postavimo na izstopišče koronarnih arterij iz aorte. V koronarno arterijo vbrizgamo kontrastno sredstvo in z rentgenskim aparatom prikažemo pretok kontrastnega sredstva po žili. Tako si prikažemo odlitek žile ter morebitne zožitve ali zapore koronarnih arterij. Ob ugotovljenih zožitvah lahko poseg nadaljujemo s perkutano koronarno angioplastiko, pri kateri zožitev koronarne arterije razširimo z balonom in vstavimo žilno opornico.
Prvo kateterizacijo srca so opravili že leta 1929, ko je Werner Forssman vstavil plastično cevko v lastno veno in jo vodil do desnega preddvora. Leta 1960 je Mason Sones pomotoma vbrizgal kontrastno sredstvo v koronarno arterijo namesto v levi prekat. Preiskavo je nato pričel izpopolnjevati in velja za začetnika izvajanja koronarografij. Leta 1977 so opravili prvo balonsko širitev koronarne arterije, s čimer se je pričel hiter razvoj interventne kardiologije.
Zaključek
V prispevku so na kratko predstavljene preiskave, ki jih v kardiologiji najpogosteje uporabljamo. Pomembno je, da bolnik preiskave, s katerimi se srečuje, pozna, saj se tako po eni strani zmanjša stres, ki ga predstavlja podajanje v neznano, po drugi strani pa se lahko na preiskavo ustrezno pripravi in pri izvedbi preiskave lažje sodeluje.
Z modernimi preiskovalnimi metodami lahko dandanes tako rekoč opazujemo srce pri delu, vendar osnove pregleda kardiološkega bolnika ostajajo enake, kot so bile pred 2000 leti – najpomembneje je vedno bilo in vedno bo prisluhniti bolniku ter na podlagi tega izbrati preiskave, s katerimi bo pot do diagnoze in zdravljenja najkrajša.
