Prof. dr. Zlatko Fras, dr. med.,
specialist kardiologije/vaskularne medicine in interne medicine, predsednik Združenja kardiologov Slovenije
Aterosklerotična srčno-žilna bolezen ali ateroskleroza je nevidna bolezen, ki v Sloveniji po ocenah ogroža več kot 100.000 ljudi. Eden ključnih dejavnikov tveganja za aterosklerozo je dolgotrajno povišan holesterol LDL – pa kljub temu dve tretjini bolnikov z ugotovljeno aterosklerozo ne uspeta doseči s smernicami priporočenih ciljnih vrednosti holesterola LDL v krvi. O tem, kakšno je stanje na področju zdravljenja bolezni srca in žilja ter kje so ključni izzivi, smo se pogovarjali s prof. dr. Zlatkom Frasom, strokovnim direktorjem Interne klinike UKC Ljubljana in predsednikom Združenja kardiologov Slovenije.
Srčno-žilne bolezni so vodilni vzrok smrtnosti po svetu in tudi v Sloveniji. Glede na to, da zelo dobro poznamo dejavnike tveganja, na katere lahko v veliki meri vplivamo, ter so na voljo sodobni pristopi k zdravljenju, zakaj so številke še vedno tako visoke?
Odgovor je bolj ali manj na dlani. Več kot očitno je, da ne uspe(va)mo v polnosti udejanjiti obsežnega znanja o boleznih, pa tudi znanstvenih dokazov o možnostih in poteh zdravljenja. Kljub temu, da poglavitne dejavnike tveganja za aterosklerotično pogojene bolezni srca in žilja resnično dobro poznamo, jih v klinični praksi ne obvladujemo, kot bi jih po mojem mnenju morali in mogli. Opozarjanje na potencialno življenjsko usodne posledice nezdravega življenjskega sloga z neustrezno prehrano, premalo gibanja in različnimi razvadami, pa tudi na pomen skrbnega spremljanja (in zdravljenja, če je potrebno!) merljivih bioloških dejavnikov tveganja, kot sta zvišan krvni tlak in neustrezne vrednosti krvnih maščob, se zdi mnogim že kar nekakšen stereotip stroke, ki pa ga v vsakdanjem življenju ne ozavestijo. Le temu bi namreč lahko sledilo tudi zavedno dejanje v pravi smeri.
Smrtnost zaradi bolezni srca in žilja se je sicer prepolovila – v primerjavi z letom 2002 danes zaradi bolezni, povezanih z aterosklerozo (ishemična bolezen srca, možganska kap) kot vodilnim vzrokom smrti umre na letni ravni 1.800 oseb manj. Slovenija je leta 2009 postala ena od takrat zgolj petih držav v širšem evropskem prostoru, kjer bolezni srca in žilja niso bile več prvi vzrok umrljivosti pri moških. Med drugim pa to pomeni, da smo že kar nekaj časa v fazi, ko akutne zaplete, tudi usodne, znamo zgolj odložiti. In žal, že vse od kar je bil ta podatek objavljen, se zdi, da nekako prevladuje prepričanje, da smo dobri in da se nam s tem področjem niti ni treba več tako zelo ukvarjati. Si zastavljamo druge prioritete v slovenskem zdravstvu.
Ateroskleroza je vodilni vzrok obolevnosti in smrtnosti zaradi srčno žilnih bolezni. Kaj je ateroskleroza, kateri so dejavniki tveganja, kako poteka?
Ateroskleroza je vseživljenjski kronični vnetni bolezenski proces v arterijski žilni steni. Na njen začetek, napredovanje in pojavljanje zapletov vplivajo nekateri genetski, še zlasti pa bolj ali manj dobro prepoznani okoljski dejavniki (biološki, kemični in/ali fizikalni). Žilna stena se poskuša njihovih škodljivih učinkov (predvsem zvišanih vrednosti aterogenega holesterola v LDL ali zvišanega krvnega tlaka) ubraniti z vnetjem, ki je sicer telesu lasten univerzalen obrambni mehanizem. Če v tej fazi ne ukrepamo in bolezni ne ustavimo, ta sicer počasi, a nezadržno napreduje, in v žilni steni se – zlasti na nekaterih bolj občutljivih mestih, kot so koronarne, vratne ali arterije na nogah – postopoma začnejo bohotiti aterosklerotične lehe. Gre za skupke oksidiranih krvnih maščob, vnetnih celic, veziva, ki lahko arterije s svojim širjenjem in rastjo tudi pomembno zožijo. Ateroskleroza praviloma zelo dolgo, tudi desetletja poteka nekako pritajeno in je ne čutimo. Ko se pojavi na viden način, na primer v obliki akutnih zapletov, kot sta akutni srčni infarkt ali možganska kap, je lahko za marsikoga že prepozno.
Kako pa aterosklerozo zdravimo?
Zdravljenje lahko v osnovi razdelimo na postopke obravnave (1) akutnih zapletov (raztrganje ali razpoke površine aterosklerotičnih leh in posledično nastanek krvnega strdka, ki arterijo zamaši) – ko praviloma z napihnjenjem majhnega balončka na konici katetra, ki ga uvedemo v oboleli del obtočil, takšno zamašitev odpremo in v žilo vstavimo žilno opornico. Drugi (2) pristop pa je t.i. sekundarna preventiva, ko z uravnavanjem dejavnikov tveganja, ki bolezen spodbujajo in pospešujejo, preprečujemo ponovno pojavljanje nenadnih zapletov. V tej fazi je poleg zdravega življenjskega sloga izjemno pomembno vztrajno redno jemanje kombinacije predpisanih zdravil, zlasti zdravil, ki zmanjšujejo zlepljanje krvnih ploščic (npr. aspirin), zdravil za urejanje krvnih maščob, še zlasti holesterola v LDL, urejanje srčne frekvence in krvnega tlaka (npr. zaviralcev receptorjev beta in zaviralcev angiotenszinske konvertaze) in drugih.
Dokazi kažejo, da so dolgotrajno povišane vrednosti holesterola LDL (t.i. slabega holesterola) in nekaterih drugih lipoproteinov v krvi ključni začetni dogodek za nastanek ateroskleroze. Čeprav o holesterolu veliko slišimo, kako dobro dejansko razumemo, za kaj gre? Jemljemo pomembnost zniževanja povišanega holesterola LDL dovolj resno?
Ogroženost za nastanek, napredovanje in pojavljanje zapletov ateroskleroze na različnih delih srčno-žilnega sistema je v neposredni povezavi z ravnijo krvnega holesterola zlasti v lipoproteinskih delcih nizke gostote (LDL). Višja kot je koncentracija, večja je ogroženost. Zveni precej enostavno. Vendar pa si na osnovi dolgoletnih izkušenj dela s številnimi bolniki upam misliti, da kot stroka v celoti verjetno nismo dovolj prepričljivi v komunikaciji z bolniki ter razlagah ključnega pomena in pogosto usodne vloge tega bistvenega vzročnega dejavnika tveganja.
Včasih se tudi zdi, da nam ljudje ne verjamejo, ne želijo ali celo nočejo verjeti. Zelo zanesljivo k temu pripomore tudi dokaj obsežna in prenapihnjena nasprotna promocija, ki sestoji iz neosnovanih mnenj laikov in nepoznavalcev na svetovnem medmrežju ter zelo negativističnih komentarjev glede potrebe po zdravljenju hiperholesterolemije z zdravili. Odklonilna mnenja se širijo predvsem prek družbenih omrežij, kjer se pogosto na osnovi posamičnih primerov neželenih učinkov zdravil, ki so nekaj povsem normalnega in pričakovanega, negativizem posplošuje. Poleg tega zvišane ravni škodljivega holesterola v krvi ne bolijo. Ko pride do nenadnega dogodka (srčnega infarkta ali celo nenadne srčne smrti) pa je za marsikoga že prepozno. Takrat mnogi obžalujejo, da so bili odklonilni do urejanja dejavnikov tveganja, ko je bilo to še mogoče na dokaj neboleč način. Ko so bili sicer po lastnem prepričanju še »čisto zdravi«, v resnici, pa je v njih morda že tlela tempirana bomba.
Za srčno-žilne bolnike, še posebej za tiste, ki so doživeli srčni infarkt, je po začetnem bolnišničnem zdravljenju in ambulantni rehabilitaciji pomembna vseživljenjska rehabilitacija ter dosledno upoštevanje navodil zdravnikov. Zakaj je to tako pomembno?
Vseživljenjska rehabilitacija vključuje vztrajno vzdrževanje vsega tistega, kar bolniku, ki je utrpel akutni dogodek oziroma smo mu odkrili manifestno obliko ateroskleroze, med zdravljenjem in rehabilitacijo svetujemo. Dokazano je namreč, da je mogoče na ta način na dolgi rok za kar do 50 % zmanjšati ogroženost oziroma tveganje za ponovne akutne dogodke in zaplete. Vsem pacientom priporočamo zlasti: (1) nekajenje, (2) redno, vsakodnevno gibanje, (3) zdravo, energijsko in po sestavi uravnoteženo prehrano, (4) obvladovanje stresa, ter (5) kar najvišjo raven zdravstvene osveščenosti – še posebej v zvezi z doslednim uravnavanjem morebitnih zvišanih vrednosti in obvladovanjem znanih dejavnikov tveganja. kot sta zvišan krvni tlak in hiperholesterolemija. Pomembno je, da pacient v “novi vlogi” vztraja, sprejme nove, bolj zdrave dnevne rutine glede življenjskega sloga in sodelovanja ter vztrajanja pri jemanju predpisanih zdravil. V primeru srčno-žilnega zdravja si je treba zavestno prizadevati za ohranjanje ustreznega ravnovesja bio-psiho-socialnega prepleta različnih dejavnikov tveganja, ki sicer povečujejo ogroženost za ponovni akutni zaplet bolezni. Pri tem pa zdravstveno opismenjen in opolnomočen bolnik seveda potrebuje točke, kamor se lahko v primeru stiske zateče po podporo.
Če pogledamo širšo sliko in se ozremo v prihodnost, kateri so po vašem strokovnem mnenju ključni koraki za izboljšanje trenutnega stanja na področju obravnave srčno-žilnih bolezni – kaj lahko naredimo kot posamezniki, kaj zdravstveni sistem in kakšna je vloga države?
V medicini ukrepamo v skladu z znanstveno utemeljenimi dokazi o škodljivih vplivih na zdravje in načini, s katerimi lahko zdravje ohranjamo, krepimo in povrnemo. In preprečujemo zaplete kroničnih bolezni. Prepričan sem, da se je na tej osnovi oblikovanih priporočil v smernicah za obravnavo bolezni srca in žilja potrebno “držati” v celoti, 100-odstotno, tu polovičarstva ne sme biti. Priporočila in smernice niso same sebi namen; gre za najboljšo sintezo vseh do sedaj pridobljenih znanstvenih dokazov o določenem načinu ukrepanja. Je pa res, da se v praksi pogosto znajdemo v situacijah, ko tudi najboljše poznavanje smernic in priporočil ne da določnega odgovora. Pri tem je zelo pomembna ustrezna komunikacija z bolnikom, od primerne razlage o smislu, namenu in ciljih zdravljenja, do podpore v situacijah, ko lahko pacient – tudi zaradi nepoznavanja naštetega – od sodelovanja “odstopi”. Če želimo uspešno in učinkovito celovito preventivno obravnavo, ta vedno znova temelji na medsebojnem zaupanju in dogovoru, v določenem smislu nenapisani “pogodbi” med pacientom in zdravnikom. Od česar naj ne bi bilo odstopanja, saj so lahko posledice tudi usodne.
Tudi na ravni zdravstvenega sistema na znanstveno utemeljeni podlagi upravičeno pričakujemo, da bodo odločevalci prepoznali pomen preprečevanja klinično manifestnih oblik bolezni, njihovega napredovanja ter akutnih zapletov. To je namreč ključno za daljše življenje in boljšo kakovost življenja posameznika ter je najboljša investicija v zdravje družbe kot celote. Tudi znanstveno utemeljeno stroškovno učinkovito.
Vloga “države”, ki služi socialni in solidarni demokratični družbi je, da na nacionalni ravni omogoči vzpostavitev in učinkovito delovanje usmerjenih programov, ki predstavljajo kar najširši institucionalen okvir podpori srčno-žilni preventivi. Tu ne gre le za zdravstvene ustanove, vključene morajo biti nevladne organizacije (strokovna združenja in društva bolnikov) in lokalne skupnosti (vasi, mesta, občine). Cenim, da je slovenska vlada že pred leti kot eno strateških usmeritev na področju zdravstvene politike izpostavila prav preventivo. Oblikovano je bilo celo soglasje o nujnosti vzpostavitve celostne platforme za integracijo vseh prizadevanj za preprečevanje zapletov bolezni srca in žilja, tako za preprečevanja prvih, kakor tudi ponovnih dogodkov. (Za)upam, da bo taka zaveza nekoč tudi dejansko in učinkovito uveljavljena in udejanjena. Prepričan sem namreč, da bomo brez tega le stežka zmogli opraviti z bremenom in grožnjo, ki celotni družbi pomenijo bolezni srca in žilja.
1 komentar