Rehabilitacija kardiološkega bolnika skozi čas, prim. Janez Poles, dr. med.
Po definiciji Svetovne zdravstvene organizacije je rehabilitacija vsota dejavnosti, potrebnih za ugoden vpliv na osnovni vzrok bolezni, ki bolniku po srčnem dogodku zagotavljajo čim boljše telesne, duševne in socialne pogoje za vrnitev v običajno življenje.
Prvi začetki rehabilitacije kardiološkega bolnika segajo v pozno 18. stoletje. Leta 1772 je Heberden poročal o bolniku, ki je izboljšal svoje zdravstveno stanje z vsakodnevnim pol urnim delom v gozdu. Kljub očitnim ugodnim učinkom telesne dejavnosti pa so bolnikom po akutnem koronarnem dogodku omejili gibanje, kar je vodilo do izgube telesne zmogljivosti, podaljšanja hospitalizacije in večje umrljivosti. Dolga desetletja se v procesu rehabilitacije po akutnem srčnem dogodku praktično ni zgodilo ničesar. Šele Herrickov opis srčnega infarkta leta 1912 je začenjal spreminjati neustrezen odnos do rehabilitacije.
Še leta 1930 so bolniki po srčnem infarktu 6 tednov le ležali v postelji. Zdravljenje na stolu so uvedli leta 1940, deset let kasneje pa so 4 tedne po akutnem srčnem dogodku bolniki smeli opraviti krajši 4 do 5 minutni sprehod.
Srčno-žilna rehabilitacija se je v zadnjih 50 letih iz preprostega nadzornega programa za preprečevanje posledic ležanja v bolnišnici in pridobivanja telesne zmogljivosti v osemdesetih letih prejšnjega stoletja prelevila v sredstvo za povečanje delazmožnosti. Po letu 2000 se je razvila v multidisciplinarni program, ki vključuje pooperativno nego bolnikov, optimizacijo zdravljenja, prehransko svetovanje, odvajanje od kajenja, stratifikacijo tveganja, obvladovanje stresa, vodenje hipertenzije, diabetesa in dislipidemij.
V zadnjih desetletjih prejšnjega stoletja so bolniki po akutnem koronarnem dogodku in zgodnji bolnišnični kardiološki rehabilitacji nadaljevali s stacionarno rehabilitacijo v naravnih zdraviliščih, nato pa so se vključevali v koronarne klube, kjer so izvajali vseživljenjsko rehabilitacijo.
Novejša spoznanja patofizioloških dogajanj v srčni mišici, uporaba novih zdravil in izrazito hiter razvoj interventnih metod so v zadnjih desetletjih prejšnjega stoletja narekovali hitrejšo mobilizacijo bolnikov po akutnem koronarnem dogodku. Objavljeni rezultati raziskave leta 2004 so pokazali kar 26% nižjo smrtnost v skupini, ki je izvajala rehabilitacijo v primerjavi s skupino, ki so ji nudili le običajno oskrbo.
Ob izvajanju rehabilitacije se je skrajšala tudi bolnišnična ležalna doba. Leta 1960 so bolniki po akutnem srčnem infarktu ležali v bolnišnici 42 dni, leta 2005 5 dni, danes pa le 3,5 dni. Odnos do telesne aktivnosti po akutnem srčnem dogodku se je močno spremenil. Danes mirovanje svetujemo le bolnikom v akutni fazi, obdobju nenadnega poslabšanja ter delno bolnikom v funkcionalnem razredu NYHA IV. Stabilni bolniki v NYHA II. in III. razredu pa izvajajo redno, individualno prilagojeno telesno aktivnost v obliki aerobnih vaj. Dvakrat tedensko izvajajo tudi vaje za moč in ravnotežje.
Zmanjšanje telesne zmogljivosti, anksioznost in depresivnost poslabšujejo prognozo in otežkočajo bolnikovo vračanje v normalno družinsko, socialno ter poklicno okolje. Rehabilitacija je obvezen sestavni del celovite obravnave kardioloških bolnikov. Vsem kardiološkim bolnikom se ob rednem izvajanju rehabilitacije izboljšata telesna zmogljivost in psihična stabilnost, bolje obvladujejo dejavnike tveganja, pogostost hospitalizacij je manjša, pomembno se jim izboljšata kakovost življenja in preživetje, zmanjša se anksioznost ter pogostost pojavljanja depresije.
Rehabilitacija mora biti celovita in vseživljenjska. Izvajamo jo pri bolnikih po srčnem infarktu, koronarnih premostitvah, perkutani koronarni intervenciji, stentiranju koronarnih arterij, operaciji srca in pri bolnikih s srčnim popuščanjem. Sestavljajo jo ocena ogroženosti, opolnomočenje, psihosocialna podpora in sekundarna preventiva, ki vključuje varovalni življenjski slog, optimalno zdravljenje z zdravili ter redno spremljanje.
Organizacija rehabilitacije srčnih bolnikov
Dinamične spremembe v obravnavanju akutnega koronarnega sindroma, ko pri večini bolnikov opravimo perkutano koronarno intervencijo (PCI), in skrajševanje časa bolnišničnega zdravljenja so močno spremenili odnos do rehabilitacije. Ob akutnem koronarnem dogodku povezanim s stresom, umeščenosti v bolnišnično okolje, bombandiranjem s številnimi informacijami pogosto v bolniku neznanih tujkah in ob pomanjkanju časa za poglobljene odnose z bolnikom, je le malo razumljene in uporabne vsebine, ki bi jo bolnik lahko uporabil v sekundarni preventivi. Ni časa za oceno ogroženosti, ne za oceno prehranskega statusa in prehranskih navad, še manj za opredelitev varnih mej frekvence srčnega utripa. Vse to bo opravljeno po odpustu iz akutne bolnišnice – v II. fazi rehabilitacije.
V enem tednu kompletne neaktivnosti bolniki izgubijo 11-20% moči ter 3% mase stegenskega mišičja. V 3 mesecih telesne neaktivnosti izgubijo kar 50% telesne zmogljivosti. Po šestih mesecih telesne neaktivnosti predhodno pridobljeno zmogljivost povsem izgubijo. Telesna vadba mora biti zato redna in individualno prilagojena, frekvenco srčnega pa nadzorujemo s pulznimi urami. Oceniti moramo bolnikov psihosocialni profil, poskrbeti za opolnomočenje, ustrezno zdraviti somatske bolezni in anksiozno depresivne motnje. V izobraževanje in osveščanje za obvladovanje dejavnikov tveganja in spremembo življenjskega stila vključujemo svojce, dietetika, socialnega delavca, psihologa, občasno tudi psihiatra. Pri mlajših bolnikih, ki se bodo vrnili v delovni proces, k sodelovanju pritegnemo še medicinca dela, službo varstva pri delu in socialnega delavca v podjetju.
Rehabilitacija poteka v treh fazah. Prva faza je bolnišnična v času akutne bolezni, druga je obdobje rekonvalscence, tretja pa zajema vseživljenjsko rehabilitacijo. Druga faza poteka ambulantno ali stacionarno, glede na bolezensko stanje bolnika, geografske okoliščine in organizacijske možnosti. Vseživljenjsko rehabilitacijo, ki jo začne stabilen bolnik po zaključeni diagnostiki, obvladanih dejavnikih tveganja in uvedeni kronični terapiji, izvajajo bolniki doma, v zdravstveno vzgojnih preventivnih centrih ter koronarnih klubih.
Akutni koronarni dogodek
Bolnišnično rehabilitacijo izvajamo v času zdravljenja akutne bolezni in traja le nekaj dni. Namenjena je predvsem preprečevanju posledic nepomičnosti.
Ambulantna rehabilitacija, ki je enako učinkovita kot stacionarna, je namenjena oskrbi bolnika ter diagnostiki v zgodnji fazi po dogodku. Zaradi zagotavljanja varnosti in učinkovitosti ukrepov poteka pod medicinskim nadzorom. Po priporočilih traja 3 mesece oziroma 36 obiskov. Učinek na zbolevnost in umrljivost je pri takšnem trajanju največji.
Bolnikom, katerim je dostopnost do rehabilitacijskih centrov omejena, moramo omogočiti druge oblike rehabilitacije. Za definicijo težje dostopnosti ambulantne rehabilitacije velja oddaljenost od mesta rehabilitacijskega centra (>20 km) ali čas, ki je potreben, da rehabilitacijski center dosežejo (>60 min).
Vseživljenjska rehabilitacija poteka v domačem okolju po zaključku ambulantne faze, bolniki pa jo najpogosteje izvajajo v koronarnih klubih oz. društvih.
Bolniki po srčni operaciji
Po operativnem posegu (premostitvena koronarna operacija, operacija zaklopk, transplantacija srca) se bolniki iz bolnišnice v II. fazo rehabilitacije napotijo na zdraviliško zdravljenje, ki traja 2 – 4 tedne. Nadaljujejo z ambulantno rehabilitacijo, nato pa se vključijo v koronarni klub.
Bolniki s kroničnim srčnim popuščanjem
Rehabilitacijo izvajamo pri stabilnih bolnikih v funkcijskem razredu NYHA II in III. Program teče ambulantno v regionalnih rehabilitacijskih centrih. Poteka v sklopih po tri mesece. V prvem sklopu bolniki izvajajo nadzorovano telesno vadbo dva ali trikrat tedensko po eno uro, v naslednjih treh mesecih pa 1 krat tedensko po 1 uro.
Bolniki po perkutani koronarni intervenciji
V maju 2011 je revija Circulation objavila odmeven članek z retrospektivno analizo po perkutani koronarni intervenciji (PCI) pri 2395 bolnikih v letih od 1994 do 2008. Na srčno rehabilitacijo je bilo napotenih 40 % bolnikov. Pri njih so opažali pomembno znižanje celotne umrljivosti, ne glede na spol, starost in elektivno ali neelektivno PCI. Ugotovitve so vplivale na spremembo klinično uporabnih smernic, nabor spremljajočih meritev in politiko zavarovalnic, ki sedaj po PCI priporočajo srčno rehabilitacijo.
Rehabilitacija srčnega bolnika in civilna družba
Koronarni klubi in društva že desetletja uspešno združujejo koronarne in druge srčne bolnike ter skrbijo za vseživljenjsko rehabilitacijo. V Sloveniji predstavljajo temelj vseživljenjske srčno-žilne rehabilitacije. Članom poleg telesne vadbe v skladu s sodobnimi strokovnimi usmeritvami zagotavljajo ustrezno psihosocialno podporo, izobraževanje ter pomoč pri obvladovanju dejavnikov tveganja.
Že dalj časa se pojavljajo želje, ideje in poskusi, da bi se glede na interese bolnikov v del rehabilitacijskega programa organizirano vključevala tudi športna društva in klubi.
Na področju rehabilitacije pa se vse bolj uveljavlja digitalizacija. S pametnimi telefoni je mogoče že danes slediti telesno vadbo ter rezultate meritev sporočati v rehabilitacijski center, kjer rehabilitirance vodijo in sledijo njihov napredek.
Rehabilitacije nikoli ne smemo obravnavati mačehovsko, saj srčnemu bolniku pomembno izboljša zdravje, kakovost življenja in preživetje. V celoviti obravnavi kardiološkega bolnika je nepogrešljiva. Mora pa biti takojšnja, sklenjena, celovita in vseživljenjska.
