Prof. dr. Janez Tomažič, dr. med.
Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, UKCL, Katedra za infekcijske bolezni in epidemiologijo, MFUL
»Pandemija je v bistvu mimo, ukrepi niso več potrebni. Vse se odpira. Družba se je odločila, da je čas, da živimo z boleznijo, v sožitju z novim koronavirusom, in obravnavamo covid-19 kot na primer viruse prehlada in gripo in da to ni več družbeno kritična bolezen«.
Žal je to huda napaka, predvsem za osebe z imunskimi motnjami (IM) in druge ogrožene skupine prebivalcev.
Bolniki s hudo imunsko motnjo
Pozabili smo na zelo ranljivo manjšino v družbi in to so osebe s hudimi IM. Za njih covid-19 še zdaleč ni mimo. »Ali sem zbolel? Ali nisem zbolel? Že tri dni se počutim slabo, ampak saj nisem tako hudo bolan. Če je to covid, bom mogoče O. K.«.
Za osebe s hudimi IM, kot so prejemniki presadkov, bolniki z aktivnimi rakavimi boleznimi, osebe, ki prejemajo določena biološka zdravila (npr. rituksimab in podobna zdravila, ki delujejo proti limfocitom B), citostatike, glukokortikoide in druge imunosupresivne učinkovine, še posebej, če gre za kombinacijo več zdravil, osebe z aidsom, je od vseh možnih stisk in stresov v zadnjih dveh letih najhuje živeti v stalni negotovosti, koliko bi jim covid lahko škodil in kaj vse hudega bi jim lahko naredil.
Posebnosti pri osebah s hudo imunsko motnjo
Bolnikih z IM imajo težji potek okužbe s SARS-CoV-2, ki je posledica same IM, imunosupresivnega zdravljenja in pridruženih bolezni. Gre za heterogeno skupino bolnikov in med njimi se odziv na cepljenje proti covid-19 in tudi sam potek okužbe lahko močno razlikujeta. Najbolj ogrožena je skupina bolnikov s hudimi IM in pri njih pričakujemo slabši odziv na cepljenje, hujši in pogosto prolongiran potek covid-19, ker se lahko virusna faza bolezni zelo podaljša, zato so osebe s hudo IM tudi potencialni izvor novih različic SARS-CoV-2.
Cepljenje svojcev / tesnih kontaktov proti SARS CoV-2
Priporočamo redno cepljenje družinskih članov, svojcev in ostalih oseb (npr. negovalcev), ki so v tesnem stiku z osebo s hudo IM, saj glede na raziskave cepljene osebe bistveno manj prenašajo virus.
Druge ogrožene osebe, pri katerih je potek covida-19 hujši
Med ranljivo populacijo, pri kateri covid-19 lahko poteka huje, z večjo potrebo po hospitalizaciji in večjo smrtnostjo, spadajo predvsem starejše osebe, bolniki s komorbidnostmi (kronična ledvična bolezen, sladkorna bolezen, srčno-žilne bolezni, arterijska hipertenzija, kronična obstruktivna pljučna bolezen in druge kronične respiratorne bolezni), osebe z anemijo srpastih celic in osebe s čezmerno telesno težo (ITM ³ 25 kg/m2).
Protivirusno zdravljenje
Treba je poudariti, da učinkovine, ki delujejo proti SARS-CoV-2 (protivirusna zdravila, monoklonska protitelesa), niso nadomestilo za cepljenje. In to velja tudi za osebe z IM. Priča smo hitremu širjenju podrazličic omikrona po vsem svetu in pri številnih ranljivih osebah, predvsem če niso cepljene ali niso bile cepljene s poživitvenimi odmerki, je zelo pomembno, da imamo na voljo učinkovine, ki dobro delujejo proti novim variantam SARS-CoV-2. Vse te učinkovine uporabljamo za zdravljenje ranljivih bolnikov z blagim do zmernim covid-19, ki (še) ne potrebujejo dodatka kisika in zato ne potrebujejo bolnišnice, pri katerih pa obstaja tveganje za napredovanje v hujšo obliko bolezni, ko je hospitalizacija nujno potrebna. Protivirusna zdravila trenutno delujejo proti vsem aktualnim »različicam, ki skrbijo« (angl. variants of concern, VOC).
Protivirusna zdravila
Za odrasle nehospitalizirane osebe (pri določenih učinkovinah tudi za pediatrično populacijo), pri katerih je veliko tveganje za napredovanje bolezni v hujšo obliko in potrebo po hospitalizaciji, so poleg podpornega zdravljenja na voljo učinkovine, ki delujejo proti SARS-CoV-2. Najprimernejše zdravilo je nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid), če pa zdravila ni na voljo ali je kontraindicirano zaradi součinkovanja zdravil, je najprimernejše zdravilo remdesivir (Veklury), nato tiksagevimab/cilgavimab (Evusheld) in kot zadnji molnupiravir (Lagevrio). Na voljo ni kliničnih podatkov o morebitni kombinaciji učinkovin, ki delujejo proti SARS-CoV-2.
Nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid)
Zdravilo Paxlovid je peroralna kombinacija zdravil nirmatrelvir in ritonavir. Aktivna učinkovina je nirmatrelvir, ki zavre virusni encim proteaza in tako prekine razmnoževanje (replikacijo) virusa. Učinkovina ritonavir je močen zaviralec citokrom P 450 encimskega sistema (CYP3A4), ki se nahaja v jetrih in preko katerega se izločajo številna zdravila oziroma njihovi presnovki iz telesa. Ritonavir je ojačevalec zdravila nirmatrelvir in mu zagotavlja višje koncentracije v krvi. Glede na raziskave Paxlovid za skoraj 90 % zmanjša tveganje za hospitalizacijo in smrt. Zdravilo je treba začeti jemati v prvih petih dneh po začetku covida-19. Zdravljenje je namenjeno odraslim osebam, starejšim od 18 let. Ni podatkov o uporabi zdravila Paxlovid med nosečnostjo ali dojenjem, zato se zdravljenje v nosečnosti načeloma odsvetuje, razen če ne gre za izrazito dobro nosečnice. Med neželenimi učinki so najpogostejše motnje okusa, driska, glavobol, omedlevica in bruhanje. Učinkovina ritonavir se vpleta v presnovo številnih drugih zdravil, ki jih predvsem starejše osebe z različnimi kroničnimi boleznimi pogosto prejemajo. Vedno je treba preveriti morebitna součinkovanja zdravil. Zdravniki imamo na voljo zelo kvalitetno internetno stran Univerze v Liverpoolu (www.covid19-druginteractions.org). Posebej moramo biti previdni pri zdravilih, ki vplivajo na strjevanje krvi, poleg tega pa še pri določenih imunosupresivnih zdravilih, ki se uporabljajo v transplantacijski medicini, pri določenih zdravilih, ki jih uporabljamo pri zdravljenju raka, določenih statinih (zdravila za zniževanje maščob v krvi), antiaritmikih, antihistaminikih, antipsihotikih / nevroleptikih, abtibiotikih, analgetikih, sedativih / hiponotikih in pri zdravilih za zdravljenje motnje erekcije. Součinkovanje zdravil je glavni omejitveni dejavnik pri predpisovanju zdravila Paxlovid.
Remdesivir (Veklury)
Remdesivir je intravensko zdravilo, ki ga virusni encim RNK polimeraza vgrajuje v RNK novega koronavirusa. Deluje kot zaključevalec verige novo nastajajoče virusne RNK in tako zavre razmnoževanje SARS-CoV-2. Zdravilo dajemo tri dni intravensko. Pri nehospitaliziranih bolnikih z velikim tveganjem za hud potek covid-19 zgodnje tridnevno zdravljenje za 87 % zmanjša tveganje za hospitalizacijo v primerjavi s placebo skupino. Zdravilo je v Evropi odobreno za odrasle in otroke (≥ 28 dni, teža ≥ 3 kg). V primeru nosečnic je pred morebitno uvedbo zdravljenja potreben posvet s specialistom ginekologom porodničarjem in specialistom infektologom, ker zdravilo za ta namen ni registrirano. Odločitev za zdravljenje mora biti sprejeto po temeljitem premisleku in ugotovitvi, ali koristi odtehtajo morebitno škodo. Najpogostejši neželeni učinki so navzea, glavobol, kašelj in driska. Zdravilo je treba začeti jemati v prvih sedmih dneh po začetku covida-19.
Remdesivir ima tudi indikacijo za zdravljenje bolnikov s covidom-19, ki imajo že covidno pljučnico in potrebujejo dodatek kisika (večinoma skupaj z zdravilom deksametazon). Zdravljenje traja 5 dni.
Monoklonska protitelesa
Monoklonska protitelesa so tarčna zdravila, ki so ciljno usmerjena proti točno določenemu mestu na SARS-CoV-2, hkrati pa to predstavlja njihovo šibko točko, saj hitro spreminjajoči se virusi RNK lahko mutirajo v različice, ki so odporne proti tem učinkovinam. Med monoklonskimi protitelesi sta proti novim podrazličicam omikrona na voljo dve učinkovini: tiksagevimab/cilgavimab (Evusheld), ki je indicirano za zaščito pred izpostavitvijo za osebe s hudimi imunskimi motnjami in za zgodnje zdravljenje, ter bebtelovimab, ki pa pri nas (še) ni na voljo.
Tiksagevimab/cilgavimab (Evusheld)
V Sloveniji je registrirano zdravilo Evusheld, ki vsebuje kombinacijo dveh dolgodelujočih monoklonskih protiteles proti SARS-CoV-2 (tiksagevimab in cilgavimab), ki se vežeta na točno določeni mesti na beljakovinski konici (protein S) novega koronavirusa in s tem preprečita vezavo virusa na naše telesne celice. Zdravilo se aplicira v mišico. Uporabljamo ga za zaščito pred izpostavitvijo (PrEP) pri osebah s hudimi IM in take osebe v blizu 80 % v obdobju šest mesecev ščiti pred morebitno (ponovno) okužbo. Zdravilo uporabljamo tudi za zgodnje zdravljenje ranljivih skupin v obdobju sedem dni po začetku bolezni. Prednost zdravila tiksagevimab/cilgavimab je, da je potrebna samo enkratna intramuskularna aplikacija, ki se lahko izvede ambulantno in zato ni potrebna hospitalizacija.
Molnupiravir (Lagevrio)
Molnupiravir je peroralno zdravilo, ki ga virusni encim RNK polimeraza vgrajuje v RNK novega koronavirusa, kar povzroči kopičenje napak v novo nastajajočem virusnem genomu (letalna mutageneza) in tako zavira razmnoževanje virusa. Ker gre za mutageno ribonukleozidno protivirusno zdravilo, obstaja teoretična možnost, da bi ga človeške celice vgradile v svojo DNK in bi prišlo do mutacij. Glede na dosedanje podatke o možni genotoksičnosti in glede na kratkotrajno petdnevno zdravljenje je tveganje za genotoksičnost majhno. Glede na raziskave zdravilo za 30 % zmanjša potrebo po hospitalizaciji in smrtni izid. Pri nas ga lahko uporabljamo pod posebnimi pogoji, ker še nima popolne odobritve evropske agencije EMA.
Zaključek
Temeljna strategija proti covidu-19 je še vedno cepljenje, ki je najbolj učinkovito, najbolj varno, najlažje dostopno za množice in daleč najcenejša obramba proti covidu-19. Učinkovine proti virusu pa so tudi zelo pomembne za številne posameznike, pri katerih je pričakovan hujši potek bolezni. Pri zdravljenju s protivirusnimi zdravili in z monoklonskimi protitelesi je zelo pomembna hitra diagnostika in hitra dostopnost do zdravil, zato je potrebna dobra informiranost tako zdravnikov kot tudi bolnikov o možnostih zdravljenja. Bolj zgodaj po začetku bolezni začnemo z zdravljenjem, boljše so pričakovane koristi zdravljenja. Tako kažejo raziskave, ki se morajo čim bolj preliti v resnično življenje, da bodo te učinkovine dosegle svoj namen.
1 komentar