doc. dr. Borut Jug, dr. med.
Srčno-žilna rehabilitacija je proces, ki osebam z boleznimi srca in žilja omogoči, da zaživijo polno življenje. Sloni na usklajeni uporabi vseh sredstev, ki bolnikom pomagajo povrniti, ohranjati in krepiti zdravje. Gre za ukrep, ki je po učinkovitosti primerljiv posegom in zdravilom, saj zmanjša srčno-žilno umrljivost za četrtino, celokupno umrljivost pa za petino. Zato jo tudi vse ameriške in evropske (tudi slovenske) strokovne smernice svetujejo kot priporočilo I. (najvišjega) razreda, vključitev v formalni program srčno-žilne rehabilitacije pa je priznan kazalnik kakovosti oskrbe srčno-žilnih bolnikov.
Programi rehabilitacije so sprva (v 60. in 70. letih prejšnjega stoletja) sloneli na telesni vadbi (t. i. exercise-based rehabilitation), saj so prvenstveno stremeli k izboljšanju telesne zmogljivosti srčno-žilnih bolnikov po dolgotrajni imobilizaciji zaradi srčnega infarkta. Z učinkovitejšo oskrbo bolnikov v akutni fazi bolezni se je bolnišnično zdravljenje skrajševalo, rehabilitacijski programi pa so nase začeli prevzemati vse večji del oskrbe srčno-žilnih bolnikov ter postali celostni (t. i. comprehensive cardiac rehabilitation). Vse boljše preprečevanje in zdravljenje bolezni na eni strani ter staranje prebivalstva na drugi sta tudi predrugačila diapazon srčno-žilnih bolezni; žarišče se vse bolj odmika od akutnih zapletov h kroničnim, dolgotrajnim in napredujočim procesom, njihovo obvladovanje se vse bolj osrednja na bolnika, saj od njega zahteva vseživljenjsko skrb za lastno zdravje in zdrav življenjski slog.
Faze srčno-žilne rehabilitacije
Rehabilitacijo zato razumemo kot vseživljenjski proces, ki se različnim fazam bolezni — od akutnega dogodka preko aktivnega okrevanja do stabilne kronične faze — sicer prilagaja z ustreznimi organizacijskimi pristopi, vendar vsebinsko sledi zelo podobnim strokovnim usmeritvam. V grobem jo lahko razdelimo v tri faze:
- bolnišnično, ki je namenjena predvsem preprečevanju posledic nepomičnosti ob zdravljenju akutne bolezni in traja nekaj dni, do odpusta iz bolnišnice;
- ambulantno, ki je namenjena oskrbi bolnika v zgodnji fazi po dogodku ali postavitvi diagnoze in poteka pod medicinskim nadzorom, s čimer zagotavljamo ustrezno varnost in učinkovitost ukrepov med aktivnim okrevanjem bolnikov, zato poteka v okviru zdravstvenega sistema in jo imenujemo tudi formalna rehabilitacija; priporočljivo trajanje je 3 mesece oziroma 36 obiskov, saj je učinek na zbolevnost in umrljivost pri takšnem trajanju največji;
- vseživljenjska poteka v domačem okolju po zaključku ambulantne faze in po definiciji traja vse življenje.
Vsebina rehabilitacije
Vsebina rehabilitacije zajema vse ukrepe, ki so se izkazali za varne, učinkovite in smiselne. Sem prištevamo ocenjevanje ogroženosti, opolnomočenje, psihosocialno podporo ter sekundarno preventivo — ki vključuje varovalni življenjski slog in zdravljenje z zdravili ter spremljanje.
Ocenjevanje ogroženosti
Ocenjevanje ogroženosti zagotavlja, da vse ukrepe, vključno s telesno vadbo, prilagodimo posamezniku in s tem zagotovimo največjo možno varnost in učinkovitost rehabilitacijskega procesa. Vključuje klinično presojo in nekatere preiskave, na primer ultrazvok srca in obremenitveno testiranje, omogoča prepoznavanje bolnikov, ki zaradi okvare srčne mišice (srčnega popuščanja), motenj srčnega ritma ali vztrajne ishemije potrebujejo poostren nadzor, ter ob zaključku rehabilitacije opredeli, ali je srčna bolezen dovolj stabilna in ali je bolnikova zmogljivost zadostna za samostojno telesno vadbo v okviru vseživljenjske rehabiltacije.
Opolnomočenje
Opolnomočenje zajema ukrepe, ki posamezniku omogočijo samostojno, odgovorno in avtonomno udejanjanje lastnih interesov — pri bolnika gre predvsem za ohranjanje in krepitev zdravja. V ožjem pomenu s tem želimo, da bolnik kar najbolj pridobi znanja, veščine, spretnosti in informacije, da se uspešno sooči s svojo boleznijo. Sem sodijo vsaj poznavanje lastne bolezni in vzrokov zanjo (dejavnikov tveganja), njenega pričakovanega poteka, možnih simptomov in zapletov, načinov diagnostike in zdravljenja ter prvin zdravega življenjskega sloga.
Psihosocialna podpora
Motnje razpoloženja, zlasti tesnobnost in depresija, so pri srčno-žilnih bolnikih zelo pogoste: bolniki po srčnem infarktu v 60 % doživljajo napade anksioznosti in v 20 % depresijo; zlasti v zgodnjem obdobju po infarktu so bojazni pred vnovičnim infarktom pogoste in lahko zelo onesposabljajo bolnike in njihove svojce. V prvi vrsti je pomembno prepoznavati take težave, saj obstajajo številni načini za njihovo obvladovanje ali zdravljenje — najpomembnejši korak pri prepoznavanju pa je, da bolnik o tem spregovori.
Sekudnarna preventiva
Sekundarna preventiva vključuje vse ukrepe, ki dokazano upočasnijo napredovanje ateroskleroze. Sem prištevamo zdrav življenjski slog, obvladovanje dejavnikov tveganja ter zdravljenje z zdravili.
Zdrav življenjski slog ima tri pomembne prvine: redno telesno vadbo, varovalno prehrano in (ne)kajenje. Telesna vadba sicer ostaja osrednja sestavina programov srčno-žilne rehabilitacije, saj na eni strani dokazano krepi srčno-žilno zdravje, na drugi strani pa predstavlja organizacijski model, ki bolniku omogoča zadosten stik z zdravstvenim sistemom (v okviru ambulantne faze) oziroma z drugimi bolniki in usposobljenimi vaditelji (v okviru vseživljenjske faze).
Najbolj ugodna z vidika srca in žilja je zmerna dinamična-aerobna vadba (npr. hoja, kolesarjenje). Gre za vadbo, ki srce in žilje aktivira usklajeno in ravno prav, da lahko vadbo dolgotrajno izvajamo (65—75 % največje srčne frekvence), povezana je z najmanjšim tveganjem za zaplete ter dokazano zmanjša tveganje za srčni infarkt in smrt. Strokovne smernice zato srčno-žilnim bolnikom prednostno priporočajo zmerno aerobno-dinamično vadbo.
Priporočamo vsaj 150 minut zmerne (3—5 MET) ali 75 minut živahne (>6 MET) vadbe na teden. V ambulantni fazi poteka vadba nadzorovano, da lahko ustrezno spremljamo odziv srca med aktivnim okrevanjem ter pravočasno preprečimo oziroma obvladamo morebitne zaplete. V stabilni fazi bolezni — v okviru vseživljenjske rehabilitacije — so priporočila bolj ohlapna — pogostnost, jakost in trajanje posameznega treninga prepuščajo zmožnostim in željam posameznikov oziroma skupine, pomembno je predvsem, da redno načrtovano vadbo lahko vgradijo v svoj vsakdan.
Pri prehrani strokovne smernice priporočajo sredozemski tip diete, ker zmanjša tveganje za srčni infarkt in srčno-žilno smrt. Sredozemska prehrana je uravnotežena (zaužijemo manj ali enako kalorij, kot jih porabimo); vsebuje malo nasičenih maščob (maščobe živalskega izvora) in nič trans-maščobnih kislin (v industrijsko predelanih živilih), ki jih nadomestimo z varovalnimi večkrat nenasičenimi maščobami (maščobe v ribah, oljčnem olju in oreščkih); vsebuje čim manj enostavnih ogljikovih hidratov (sladkor, testenine, kruh, krompir ipd.), ki jih nadomestimo z vsaj 5 obroki zelenjave in nizkokaloričnega sadja; vsebuje zelo malo soli (<5 g/dan — tj. polovico soli, ki jo dnevno zaužije prebivalec Slovenije). Nekatere raziskave so nakazale, da utegne biti zmerno uživanje alkoholnih pijač povezano z manjšim tveganjem za bolezni srca, vendar nobena raziskava ni potrdila vzročne povezanosti (npr. osebe, ki le zmerno uživajo alkohol, imajo tudi druge lastnosti — bolj umirjen življenjski slog, več gibanja, določene genske značilnosti); predvsem pa so tveganja zaradi uživanja alkoholnih pijač tako nesorazmerno velika, da jih nobeno strokovno združenje ne priporoča.
Kajenje je eden pomembnejših dejavnikov tveganja za nastanek bolezni srca in žilja in hkrati tisti dejavnik tveganja, ki ga posameznik najučinkoviteje obvlada edinole sam. Kadilci, ki opustijo kajenje, avtomatično prepolovijo svoje tveganje za vnovični infarkt ali možgansko kap.
Dejavnike tveganja — holesterol, povišan krvni tlak, debelost in sladkorno bolezen — obvladujemo z zdravim življenjskim slogom in zdravili. Prizadevamo si, da je pri bolnikih po srčnem infarktu:
- vrednost “slabega” holesterola (LDL) nižja od 1,8 mmol/L,
- krvni tlak naj bo nižji od 140/90 mmHg,
- indeks telesne mase nižji od 25 kg/m2,
- vrednost glikiranega hemoglobina (HbA1c) pri sladkornih bolnikih manj kot 7 %.
Zdravila, ki zmanjšajo tveganje za srčni infarkt in so obvezna pri bolnikih s koronarno boleznijo, so: zaviralci zlepljanja trombocitov (aspirin ter vsaj prvo leto po infarktu ali vstavitvi žilne opornice tikagrelor, prasugrel ali klopidogrel), ker zmanjšajo nevarnost strdkov in koronarnih zapor; zaviralci adrenergičnih receptorjev beta ali “blokatorji beta”, ker zmanjšajo tveganje za motnje ritma in nenadno srčno smrt; statini, ker upočasnijo napredovanje ateroskleroze; zaviralci renin-angiotenzin-aldosteronskega sistema (“zaviralci ACE” in “sartani”), ker zmanjšajo tveganje za srčno popuščanje. Ob tem velja opozoriti, da zdravila dopolnijo — in ne nadomestijo — varovalnega življenjskega sloga. Hkrati moramo poudariti, da je zdravilo učinkovito le, ko ga jemljemo redno: posamezniki, ki zaužijejo manj kot 70-80 % predpisanih odmerkov zdravil, imajo namreč 2- do 4-krat večje tveganje za srčno-žilne zaplete kot bolniki, ki zaužijejo skoraj vse predpisane odmerke.
Vseživljenjska rehabilitacija
Vseživljenjska rehabilitacija se začne, ko je bolnik stabilen, diagnostika zaključena, dejavniki tveganja obvladani, zdravljenje pa vzpostavljeno do ravni kronične terapije. Vzroki in posledice srčno-žilne bolezni so praviloma obvladani, ne pa tudi odstranjeni; njihovo obvladovanje je zato trajno, kar od bolnika vse življenje zahteva predanost, vztrajnost in motiviranost. Slednja je pričakovano največja takoj po dogodku, npr. srčnem infarktu, ko pa ni več medicinskega nadzora ambulantne rehabilitacije, postanejo bolnikova prizadevanja za zdrav življenjski slog vse bolj ohlapna, kar potrjuje vse slabše obvladovanje dejavnikov tveganja in vse manjša zavzetost za kronično zdravljenje pri bolnikih več let po infarktu.
Koronarni klubi in društva zato predstavljajo izjemen dosežek bolnikov, ki so na lastno pobudo uspeli prepoznati pomen vseživljenjske rehabilitacije in zapolniti vrzel, ko ni več medicinskega nadzora. Ponujajo namreč ukrepe, ki vzdržujejo dolgotrajno motiviranost in vzajemno spodbujanje ter skrbijo za stalen pretok informacij med bolniki in stroko. Posebnost — in neizpodbitna prednost — koronarnih klubov in društev je prav njihova zaveza, da svoje aktivnosti utemeljujejo in dopolnjujejo skladno z najsodobnejšimi načeli kardiovaskularne stroke. To se odraža tako v ciljih vseživljenjske rehabilitacije kot tudi v programih za njihovo doseganje.
Cilji vseživljenjske rehabilitacije so obvladovanje vzrokov in posledic bolezni ter tveganj za njeno poslabšanje, boljšanje telesne zmogljivosti in opolnomočenosti članov ter njihovo vključevanje v delovno in socialno okolje.
Programi vseživljenjske rehabilitacije zato ponujajo redno telesno vadbo, izobraževanje in opolnomočenje članov ter psihološko pomoč in čustveno oporo — to je vse vsebinske prvine, ki jih stroka priporoča v sklopu vseživljenjske rehabilitacije, z izjemo tistih, ki so v izključni domeni zdravstvenega sistema (zdravljenje in diagnostika). Pri svojih aktivnostih skrbijo, da so utemeljena na strokovnih smernicah in priporočilih. Programi telesne vadbe zato ponujajo aktivnosti, ki so prilagojene srčno-žilnim boleznim in dokazano krepijo zdravje srca in žilja. Programi izobraževanja skrbijo za aktivni pretok znanstveno utemeljenih in preverjenih informacij tudi po tem, ko je aktivna zdravstvena oskrba formalno zaključena; to je zlasti pomembno v sodobnem času nepreverjenih ali celo namerno zavajajočih informacij, ki lahko zmedejo ali zavedejo še tako opolnomočenega posameznika.
Spremljanje vključuje redne aktivnosti, ki zagotavljajo izboljšanje telesne zmogljivosti in vztrajanje v zdravem življenjskem slogu ter zmanjšujejo socialno izoliranost (ki je prognostično neugoden dejavnik). Prizadevamo si tudi za spremljanje kazalnikov, ki bi bolnikom ponudili vpogled v lastni napredek (npr. zmogljivost pri testih hoje), stroki pa argument, da lahko še naprej izpostavlja koronarne klube in društva kot primer dobre prakse (npr. boljša urejenost krvnega tlaka, holesterola, sladkorne bolezni in telesne mase ter manjši delež kadilcev pri članih klubov v primerjavi z nečlani).
Koronarni klubi in društva predstavljajo zato temelj vseživljenjske srčno-žilne rehabilitacije v Sloveniji, saj že desetletja v soglasju z najsodobnejšimi strokovnimi usmeritvami zagotavljajo ustrezno podporo, informiranost, udejstvovanje in opolnomočenje svojih članov ter opominjajo stroko in družbo, da mora biti varovanje srčno-žilnega zdravja osredinjeno na bolnika.
