Prof. dr. Irena Keber, dr. med.
Srčno popuščanje predstavlja naraščajoč problem med srčnimi bolniki, zlasti med koronarnimi bolniki in bolniki z arterijsko hipertenzijo. Je posledica oslabljenega delovanje srca, bodisi da gre za okvarjeno črpalno delovanje srca bodisi da gre za otežkočeno polnitev srca. Glavna bolezenska znaka sta otežkočeno dihanje in utrujenost, sprva le med telesno obremenitvijo, v napredovalih stanjih tudi v mirovanju v ležečem položaju zaradi zastajanja vode v pljučih ter otekline trebuha in nog. Zmanjšanje telesne zmogljivosti zaradi pojava utrujenosti in težkega dihanje je različno in je merilo za uvrščanje bolnikov v štiri funkcijske razrede. V prvi razred sodijo tisti, pri katerih zmogljivost za telesni napor ni okrnjena; v drugi bolniki, pri katerih se pojavi otežkočeno dihanje in utrujenost pri zmernih obremenitvah; v tretji bolniki, pri katerih se pojavita ta znaka pri majhnih telesnih obremenitvah; v četrti pa bolniki, ki imajo težave že v mirovanju. V teh primerih govorimo tudi o dekompenziranem srčnem popuščanju.
Ker gre za pešanje srca, so nekoč domnevali, da telesna aktivnost takim bolnikom škoduje in da z mirovanjem zaščitimo srce. Zato so zdravniki svetovali počitek in izogibanje telesnim naporom. Zdaj pa vemo, da je telesna nedejavnost tudi za te bolnike nevarna. Telesna nedejavnost prispeva k nastanku bolezenskih težav, značilnih za srčno popuščanje. Zaradi nerabe se masa skeletnih mišic in njihova moč zmanjšata, med telesno obremenitvijo se krvni pretok skoznje ne zveča dovolj. Izkazalo se je, da lahko z redno telesno vadbo zmanjšamo težave, pri nekaterih tudi izboljšamo preživetje. Z redno telesno vadbo se že po nekaj tednih izboljša mišična presnova, mišice se okrepijo, izboljša se tudi krvni pretok skoznje. Telesna vadba ima še druge ugodne učinke, ki pripeljejo do bolj ekonomičnega dela srca, tako da je za isto zunanje delo potrebno manjše delo srca. Zaradi vpliva na vegetativno živčevje tako, da zmanjša aktivnost simpatičnih živcev in poveča aktivnost vagusnega živca, se zmanjša srčni utrip v mirovanju in zmanjša nevarnost srčnih aritmij. Telesna dejavnost zmanjšuje kardiovaskularne dejavnike tveganja, zlasti ugodno učinkuje na presnovo krvnega sladkorja in krvnih lipidov. Po dve- do trimesečni vadbi se maksimalna aerobna zmogljiovst izboljša za okrog 20 %, zmanjšajo se simptomi srčnega popuščanja in izboljša počutje. Zaradi vseh teh dejstev predstavlja telesna vadba pomembno dopolnilo drugim načinom zdravljenja srčnega popuščanja.
Izbor bolnikov za telesno vadbo
Telesno so lahko aktivni bolniki s kompenziranim srčnim popuščanjem v funkcijskem razredu 1 do 3. Bolniki z znaki srčne dekompenzacije, zastojem v pljučih, oteklinami, povečanimi jetri (funkcijski razred IV) morajo počivati, dokler z zdravljenjem ne dosežemo izboljšanja. Telesno vadbo odsvetujemo tudi bolnikom z nevarnimi motnjami srčnega ritma, ki so pri bolnikih s srčnim popuščanjem pogoste. Poleg tega pri nasvetu za telesno vadbo tako kot tudi pri drugih srčnih bolnikih upoštevamo še druge znane kontraindikacije za telesno aktivnost. To so nestabilna miokardna ishemija, huda aortna stenoza ali regurgitacija, določene prirojene srčne napake, nevarne motnje srčnega ritma in nekatere internistične bolezni, ki jih telesna aktivnost lahko poslabša. O tem, ali naj bolnik s srčnim popuščanjem začne z redno telesno vadbo, naj odloči kardiolog, ki oceni bolnikovo stanje in opravi ustrezne preiskave. Med temi je zelo pomembno obremenitveno testiranje, ki ga uporabljamo za ocenjevanje resnosti bolezni in za predpis telesne aktivnosti. Uporabljamo obremenitveno testiranje na tekočem traku ali na kolesu, pri čemer bolnika obremenimo do nastopa težav.
Način telesne vadbe
Najbolj se je uveljavila dinamična aerobna vadba. Med različnimi oblikami take vadbe je najbolj primerna vadba na sobnem kolesu in to zaradi več razlogov. Na sobnem kolesu je možno izvajati zelo malo intenzivne obremenitve, možno je natančno in ponovljivo odmerjanje intenzivnosti vadbe, možne so tudi meritve srčne frekvence, ritma in krvnega tlaka med vadbo. Ta način vadbe je zlasti primeren za bolnike z zelo zmanjšano telesno zmogljivostjo, hudo intoleranco na napor, motjami srčnega ritma, pri zelo debelih, pri ortopedskih in nevroloških boleznih in pri starostnikih. Z vadbo na kolesu lahko bolniki začnejo, ko so stabilni vsaj tri tedne, če lahko govorijo brez težkega dihanja, če je frekvenca dihanja manj kot 30/min in srčna frekvenca v mirovanju manj kot 110/min.
Možna je intervalna ali kontinuirna vadba. Pri intervalni vadbi se menjajo faze intenzivne obremenitve s fazami zelo majhne obremenitve. Z intervalno vadbo dosežemo močnejši učinek na periferne mišice kot pri kontinuirni vadbi, hkrati pa ne povzročimo večjega kardiovaskularnega stresa. Pri kontinuirni vadbi bolnik zdržema izvaja določeno dinamično aktivnost. Kardiolog bolniku predpiše intenzivnost in trajanje enkratne vadbe in pogostost vadbe. Intenzivnost vadbe določimo z deležem maksimalne aerobne zmogljivosti in deležem maksimalne srčne frekvence ali pa z Borgovo lestvico zaznane utrujenosti.
Pri srčnem popuščanju uporabljamo intenzivnost 40 % do 80 % dosežene maksimalne zmogljivosti oziroma 60 % do 80 % najvišje srčne frekvence, dosežene pri obremenitvenem testiranju. Trajanje in pogostost vadbe sta odvisna od začetne zmogljivosti in funkcijskega stanja. Pri bolnikih z zmogljivostjo 3 MET (1 MET je metabolični ekvivalent in pomeni porabo kisika v mirovanju) priporočamo od 5 do 10 minut vadbe intenzivnosti 25 Wat večkrat dnevno. Pri zmogljivosti od 3 do 5 MET zadošča 15-minutna vadba enkrat do dvakrat dnevno, pri zmogljivosti nad 5 MET pa od 20 do 30 minut vadbe petkrat tedensko. Izboljšanje telesne zmogljivosti in izboljšanje simptomatike se pojavi po 4 tednih vadbe, maksimalni učinki pa so vidni po 16 do 24 tednih.
Obdobja vadbe razdelimo v začetno obdobje, obdobje napredovanja in obdobje vzdrževanja. V začetnem obdobju naj bo intenzvnost vadbe majhna (40-50 % največje telesne zmogljivosti), dokler ne dosežemo trajanje vadbe od 10 do 15 minut. Nato se trajanje vadbe in pogostost povečujeta glede na simptome in klinični status. Med fazo napredovanja se postopno povečuje intenzivnost vadbe na 50 % do 60 %, končni cilj pa je doseči intenzivnost 70 % največje telesne zmogljivosti. Sekundarni cilj je doseči daljše trajanje vadbe, od 15 do 20 minut ali celo do 30 minut. Vzdrževalna faza se začenja po prvih 6 mesecih vadbe.
Druge oblike vadbe
Zelo pomemben del vadbe so gimnastične vaje, ki izboljšajo mišično raztegljivost in moč, koordinacijo gibanja in dihalno zmogljivost. Vrsto gimnastičnih vaj in položaj telesa med njihovim izvajanjem moramo prilagoditi tako, da preprečimo porast sistolične in diastolične obremenitve srca. Bolniki naj vadijo sede in tako, da ostajajo roke v ravnini prsnega koša. Pri vadbi bolnikov s srčnim popuščanjem se vse bolj uveljavlja rezistenčna vadba v obliki ritmičnega ponavljaja submaksimalnih izometričnih mišičnih kontrakcij z obremenitvijo 60 % in 80 % maksimalne hotne kotrakcije. Te obremenitve naj bolniki izvajajo intervalno, tako da se izmenjuje 60 sekund trajajoče obdobje aktivnosti s 120 sekundami počitka. Priporočljiva sta tudi trening dihalnih mišic in joga, ki izboljšata koordinacijo delovanja dihalnih mišic in upočasnita frekvenco dihanja.
Varnost vadbe
Bolniki s srčnim popuščanjem so bolj ogroženi za zaplete med telesno vadbo, zato je v začetni fazi in fazi stopnjevanja intenzivnosti potreben med vadbo zdravstveni nadzor. Zato naj bolniki v tem obdobju izvajajo telesno dejavnost v zdravstvenih centrih z organizirano rehabilitacijo za srčne bolenike. Ko pa so dosegli fazo vzdrževanja, je možno izvajanje vadbe v domačem okolju ali pa v skupinah, ki naj jih vodijo trenerji s poglobljenim znanjem rehabilitacije srčnih bolnikov. Vaditelji in ostalo osebje mora poznati temeljne postopke oživljanja. Izdelan naj bo tudi natančen protokol, kako ukrepati ob zapletih.
